אובדן כושר עבודה אינו רק "מחלה או פציעה", אלא מצב בו נפגעת היכולת שלכם להתפרנס בעקבות אירוע רפואי או תאונתי. ההגדרה המשפטית המדויקת של אובדן כושר עבודה קריטית, היא משתנה בין הגופים המשלמים: הביטוח הלאומי בוחן את היכולת לעבוד באופן כללי, ואילו הפוליסות הפרטיות בוחנות את היכולת לעבוד בעיסוק הספציפי שלכם. חשוב לדעת - רמת הפיצוי נגזרת מדרגת אי-הכושר שנקבעה לכם, אך הסכום הסופי מחושב לפי השכר שאתם מרוויחים.

כדי לקבל את הפיצוי המקסימלי, יש לנהל את התביעה בשתי חזיתות עיקריות, שלכל אחת כללים וסכומי פיצוי שונים לחלוטין: חזית מול המוסד לביטוח לאומי, ומסלול פרטי מול חברת הביטוח. שני המסלולים מציגים דרישות, הגדרות וסכומי פיצוי שונים. האם ניתן להתמודד מול הגופים האלו לבד? התשובה היא כן. האם זה מומלץ? המספרים מראים שמי שמגיע עם ליווי מקצועי מגדיל משמעותית את הסיכוי לקבלת פיצויים גבוהים יותר.

המוסד לביטוח לאומי מהווה את רשת הביטחון הבסיסית של המדינה. כאן המטרה היא להוכיח כי הפגיעה הרפואית שלכם (נדרשים לרוב לפחות 60% נכות רפואית או 40% עם ליקוי אחד בשיעור 25%) פוגעת באופן משמעותי ביכולתכם להשתכר בכל עבודה סבירה. המוסד בודק אם אתם מסוגלים לעבוד בעבודות אחרות, גם אם היא לא קשורה לעיסוק הקודם שלכם. התהליך כולל מעבר בוועדות רפואיות וקביעת דרגת אי-כושר להשתכרות- קצבה מלאה או חלקית. בסוף התהליך תזכו לקצבה חודשית קבועה, נמוכה שתהווה רשת ביטחון בסיסית.

במידה ורכשתם פוליסת אובדן כושר עבודה, דרך קרן הפנסיה, ביטוח מנהלים או פוליסה פרטית – תהיה לכם אפשרות לפיצוי גבוה ומשמעותי יותר. היתרון הגדול טמון בהגדרת העיסוק שלכם. בניגוד לביטוח הלאומי המסתכל על "כל עבודה סבירה", חברות הביטוח מחויבות ברוב המקרים לשלם אם אינכם יכולים לעסוק במקצוע שלכם (או בעיסוק סביר אחר בהתאם להשכלה והניסיון שלכם). הגדרה זו, המכונה "כיסוי עיסוקי", נוטה להיות משתלמת יותר עבור בעלי מקצועות ספציפיים עם ניסיון רב.

מבחינה כספית, הסכום המקסימלי בפוליסה גבוה משמעותית: היא משלמת קצבה חודשית שמכסה לרוב עד 75% מהשכר שאיבדתם, ולכן יכולה להגיע לסכומים גבוהים בהרבה מהקצבה הלאומית. תגמול זה משולם לאחר תקופת המתנה של 90 ימים מרגע אובדן כושר העבודה.

המספרים מראים: תביעות אובדן כושר עבודה וקצבאות נכות נדחות בשיעורים גבוהים בעיקר בגלל ניהול לקוי של התיק או חוסר ידע. הנה הדברים שחובה להקפיד עליהם מרגע הפציעה:

• תיעוד רפואי מסודר: אספו את כל המסמכים הקשורים לאובדן כושר עבודה - בדיקות, סיכומי מחלה, וחוות דעת של רופאים מומחים המקשרים ישירות בין הפציעה או התאונה לבין אובדן כושר העבודה. ברגע שיש לכם את התיעוד, יש לכם בסיס לתביעה.
• עמידה בלוחות זמנים: הגישו את התביעה לביטוח הלאומי בהקדם האפשרי (עד 12 חודשים). כמו כן, חשוב להודיע לחברת הביטוח על האירוע מיד לאחר שאירע, כדי להפעיל את תקופת ההמתנה. כל איחור יכול לפגוע בתביעה שלכם.
• מול הוועדה הרפואית: כאשר אתם ניצבים בפני הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, חייבים להדגיש בצורה מסודרת וברורה את המגבלות היומיומיות שלכם - לא רק את שם המחלה ותופעות הלוואי, אלא איך היא מונעת מכם לבצע את העבודה ופוגעת לכם בתפקוד.